Akıl ve ruh sağlığı açısından otizm yaşamın erken yıllarında yaygın gelişim bozukluğuyla kendini gösteren bir "psikoz" tablosudur. (Gökler 1993)

Belirtilerin ortaya çıkış süresine göre ayırıcı özellikler taşımakla birlikte çoğunlukla çocukluk şizofrenisi adı verilen süreçle karışmakta, olguların gösterdiği nitelikler yer yer içiçe girmektedir. Psikotik süreç bedensel-ruhsal bütünlüğün sağlanamadığı bir varoluş karmaşasını içerir.  (Saydam, 1989) Özellikle erken dönemde başlayan otistik belirtiler; varlık, eylemlilik, bütünlük, sınırlılık,  kimlik süreçlerinin oluşumunda belirgin ve ağır aksaklıklara yol açar. Fiziksel ve sosyal evrene karşı kuşku ve korkuyla temellenen bir varoluş süreci otistik belirtilerin bir savunma süreci olarak oluşturduğunu düşündürmektedir.

Doğumdan itibaren çocuğun çevreyle ilişkisi, duyusal, heyecansal ve bilişsel gelişmeye temel oluşturur. (Cüceloğlu, 1991) Başlangıçta zorunlu olarak anne-çocuk bağlamında gelişen ikili ilişki, anne-baba-çocuk ilişkisiyle üçlü ilişkiye zemin hazırlar. Erken gelişim dönemlerine ilişkin psikotik gelişmede, özne-nesne tasarımlarının ayrışmasındaki bozukluklar "benlik" oluşumunu bozar. "Ben ve başkası", "ben ve diğerleri" yaşantılarını kazanamayan bir bilinç, algı düzeneklerinin oluşumu bakımından "normal" denilenden ayrılır. "Şimdi ve burada" olanı algılayamaz, yani "zaman" ve "mekan" algıları "kendi ayrışmamış bilinçlilik" dünyası içinde karmaşık halde kalır. Bu durum otistik çocukta gözlemlediğimiz ekolalik (başkaları gibi ya da başkalarının ağzından) konuşmalarla, ekopraktik (başka bir nesnenin yerindeymişcesine dakikalarca ya da saatlerce) sallanmalarla, eşyanın düzeni değiştiğinde şiddetli acı duyarmış gibi öfke krizleri ve otodestrüktif davranışlarla kendini göstermektedir.

Saydam 1989'da Scharfetter'in görüşleri üzerine yazdığı yazıda şizofrenik yaşantı modellerinde "benlik yaşantısının bozulması" ile karakterize olan ortak bir noktanın varlığından söz etmektedir. Bozukluk; dürtü, davranış, duygu, düşünce ve sosyal ilişkilere yansır. (Saydam 1989) Scharfetter'e göre "ben yaşantıları" ve ben bilinçliliği"ndeki bozukluk beş temel katmanda görülmektedir.

Bu katmanlar;

q       Canlılık

q       Eylemlilik

q       Bütünlük

q       Sınırlılık

q       Kimlik

katmanlarıdır. Bu katmanlardaki bozukluklar tedavi için değerli ipuçları verirler.

Özellikle gelişim bozukluğu ile temellenen otizm süreci ile tedavi, eğitim-öğretim işlevlerini de içeren fakat eğitim ve öğretim eylemlerinin yeterli olamayacağı, çeşitli disiplinlerin birlikte ve organize işleyişini gerektiren bir sistem olarak düşünülmelidir. Otizm, tıp, psikoloji ve eğitimbilimleri başta olmak üzere insanla ilgili tüm disiplinleri birlikte olmaya zorlayan bir insan problemidir.

MÜZİK TERAPİSİ VE OTİZM

Terapötik yaklaşımda psikotik hastanın ruh-beden bütünlüğü açısından ne denli sarsıcı bir süreç yaşadığının farkında olmak esastır. (Saydam, 1989) Psikotik bir gelişim düzeneği içinde bulunan otistik kişi de bu katmanlar yönünden bakıldığında kendini bir canlı olarak algılayamıyor olabilir. Canlılığını duyumsayabilmek için kendine zarar verici davranışlar yapar. (Ellerini kollarını ısırır, başını şiddetle sert yerlere vurur. Camlara elleriyle vurur, sanki kendi kanını görmek için bir tarafını keser.) Kan aktığında veya bedeninde bir iz oluştuğunda genellikle öfke krizi durmakta, yüz ifadesi gevşemiş bir görüntü almaktadır.

Scharfetter, "ben canlılığı"nın terapistle ikili ilişki içinde yaşanmasını önermektedir. Bu ikili ilişki yaşantısı hastaya bedenini hissettirecek eylemleri içerir. Birlikte nefes almak, ellerle yüze dokunmak, el, kol ve bacakların oynatılarak hissedilmesi ve beden duyumlarının "bilinçli yaşantılar" haline getirilmesi gerekir. Müzik terapisinde de ilk hedef bedensel duyumların uyarılmasıdır. Burada kullanılan müzik öğeleri (ritm, ses, ve melodi) ikili ilişkiyi başlatmada temel uyaranlar olarak yeralır. Otistiklerle çalışanlar, onların işitme ile ilgili özel duyarlılıkları olduğunun farkındadırlar. Bu durum ailelerin "müziği çok seviyor", müzikle sakinleşiyor" v.b. sözleri ile vurgulanır. Müzik terapisti ya enstrumanlarla ya da doğrudan kendi bedenini kullanarak otistiği uyarır. Bu, sözlü bir uyaran olmadığı için doğrudan bir mesaj ya da herhangi bir ödev öneren eğitsel, sosyal uyaranlardan çok farklı, ilksel nitelikte bir dikkat çekme uyaranıdır. Uyarıcı davranışın olabildiğince otistiğin "ben canlılığı" düzeyine yakın bir biçimde olması, uyarıcılık açısından daha güven verici olabilir. Kullanılan müzik aracının basit bir ritm aleti, doğal bir nesne, az yapılanmış bir dizayna sahip olması, otistiği uyarabilmesi bakımından önemlidir. (Başar, Eracar, 1994) El çırpmak, ağızla ritmik sesler çıkarmak, ritmik yürüme, sallanma, otistiğin stereotipik devinimlerine eş devinimler, yürürken ona çarpmak, sallanırken dokunmak v.b. gibi eylemler otistiklerin "ben canlılığı"nın uyarılması amacına yöneliktir.

"Eylemlilik", bireyin spontan olarak duruma ve gereksinimlerine uygun devinimi ve bunun farkındalığıdır. Otistikte belirgin olan davranış şeması duruma ve ihtiyaca uygun görünmeyen eylemlerdir. İhtiyaca uygun davranış duruma ve ihtiyaca uygun davranış duruma ve koşullara uygun olmayarak ortaya çıkarken bize göre nedensiz görünen pek çok eylem gözlenir. (örneğin sokakta pantalonunu indirip tuvaletini yapmaya kalkışmak ya da herkesin sakince oturduğu bir mekanda sürekli olarak bir aşağı, bir yukarı koşmak, "ben eylemliliğinin" bozukluğunu gösterir. Stereotipik devinimler ya da anlamı bizce belli olmayan sözler, özgün etkinlik yerine başkalarının hareket veya sözlerini otomatik biçimde tekrarlamak da (ekolali, ekopraksi) eylem bilinçliliğinin bozukluğunu gösterir. Dış dünyanın fazlasıyla yapılanmış, aşırı güçlü ve belirgin sürekliliği olan tehditkar yapısı "otistik duvar"ın örülmesine yol açar. (Saydam, 1989) Böylece özgün eylemlerin yerini tekrarlı otomatik eylemler almaktadır.

Scharfetter, bu durumdaki psikotik hasta için nefes ve hareket egzersizleri, kavrama, tutma, çekme, itme, ses çıkarma, konuşma denemeleri önermektedir. Müzik terapisti otistiğin eylemliliğinin farkındalığını sağlamak için onun kendiliğinden ortaya çıkan devinimlerini gözler, onu izler ve bu devinimleri sözlü olarak basit bir ritm ve ezgi eşliğinde adlandırır. ("Ece, Onur'u sıkıştırıyor" gibi) Ses çıkarması için uyarıcı nesneler kullanır. Örneğin bir çamaşır makinesi hortumu veya bir karton rulonun ucundan söylenen bir tekerleme veya bir şarkı çocuğu orada duran bir başka ruloyu alıp taklit etmeye yöneltebilmektedir.Çalışma grup halinde yapılıyorsa bu taklit davranışı önce ikili, sonra çoklu ilişkiye doğru artış gösterir. (Başar, Başar, 1994) Bu örnekte anlatılan girişimin, farkındalığı sağlama, uyarma, eyleme yöneltme, duruma uygun davranış geliştirme etkileri vardır. Taklit eğilimlerinin üzerine oturtulabilen müzik eylemleri de ben eylemliliğini uyaran ve geliştiren girişimlerdir.

Özellikle ergen otistiklerle çalışan ve yaşayanlar, boşaltılmamış, birikmiş öfkenin nasıl yıkıcı bir saldırganlığa dönüştüğünü çok iyi bilmektedirler. "Normal" denilenlerin kültürüne ilişkin eğitimin zorlamacı ve dayatmacı pekiştireçleri ile kendine aykırı olanı kütle haline getirir. Müzik terapisinde uygun nesneleri top gibi atma, tutma, fırlatma, davula ve zile vurma, makarnalar ve ritm sopaları ile istedikleri tonda ses çıkarma ve benzeri eylemler, agresyonun zararlı olmayan yönde boşalmasını sağlar. Hatta bazen ortaya çıkan ritmik ve ezgisel bütünlük başkaları tarafından beğeni kazandığında bir kompansasyon düzeneği bile oluşturabilir.

Bedensel bütünlük ve sınırlılık da "ben" in farkındalığı ile sağlanan süreçlerdir. Diğer psikotiklerden bazıları gibi otistik de bedenini bizim algıladığımızdan farklı algılayabilir. Orantıları değişmiş, parçalanmış, çözülmüş, donmuş gibi duyumlar içinde olabilir. Müzik ve ritm eşliğinde hareket (bir anlamda dans), toplu oyunlar, ikili, üçlü ve çoklu oyunlara olanak sağlayacak nitelikte uyarıcı girişimler, otistiğin beden bütünlüğünü hissetmesine olanak sağlar. Ortaya çıkan devinimler beden bütünlüğünün bilincine varılması için ezgi ve söz ile ifade edilir.

"Ben ve ben olmayan"ın ayrımı ortadan kalktığında hasta kendini dış etkenlere karşı savunmasız, teslim edilmiş hisseder. (saydam, 1989) Kendi beden kısımlarını başka nesnelerden ayırdedemez. Sınırların belirsizliğinin verdiği korku ile göz temasından, kendine dokunulmasından kaçınır. Ben ve ben olmayanın nerede başlayıp nerede bittiğini farkedememe sonucunda oluşan iletişim bozukluğu, başkalarına ulaşamamanın getirdiği çaresizlikle otistik geri çekilme başlar. (Saydam 1989) Bazen özel semboller ve kendine ait bir dil geliştirir. Otistik artmış bir dikkatle bu tehditkar dünyayı en ince ayrıntılarına kadar algılayabilmek için çabalar otistiklerin bir fotoğraf makinası gibi çevredeki tüm görüntü ve sesleri farketmeleri bu sınırlılık bozukluluğunun bir belirtisidir. Çevredeki insanların ses ve mimiklerine de son derece duyarlı hale gelmişlerdir. Bazen birinin kafasındaki bir düşünceyi farkedip ifade edebilirler. *

Müzik terapisti otistiklere belirgin biçimde yönelmez. Mekanı ve zamanı kullanarak kendi sınırlılığını ortaya koyar. Seansın özel yapılandırılmış bir mekanda yapılması, başlarken ve biterken söylenen "başladı" ve "bitti" sözleri sınırları hatırlatan dolaylı uyaranlardır. Mekanın farklılığı, müzik terapisindeki yaşantıyı dış yaşantılardan ayırdetmekte, sınır kavramını yaşatmaktadır. Müzik terapisinde zile ve davula vurarak ses çıkarmaktan çok hoşlanan çocuklar terapistin sınırlaması ile "sıra" kavramını kabullenip uymuşlardır. (Eracar, 1994) Kurallara, ya da diğer insanların sınırlarına uygun davranmak, kendi sınırları hakkında da geliştirici bir etki yaratabilir. Mekanın farklılığı da müzik terapisindeki yaşantıyı dış yaşantılardan ayırederek sınırların oluşmasına katkıda bulunur.

"Ben kimliği" bozukluğu:

Kim olduğunu, geçmişte ve şimdi aynı kişi ve kendi olduğunu algılama bozukluğudur. Değişmek, farklılaşmak duyumları; canlılık, bütünlük, sınırlılık bozuklukları ile paralel olarak bozuktur. (Saydam, 1989) Daha üst bir katman olan kimlik katmanı, önceki gelişim aşamalarındaki bozukluklardan temellenerek biçim kazanır. Kendini daha ilkel bir canlı, bir hayvan sanma, cansız varlıkların yerinde hissetme gibi duyumlar oluşabilir. Ayna karşısında kendine bakma ihtiyacı, görüntüsüne kızgınlık, hatta agrasyon gösterebilir. Aynaya bakarak kim olduğunu anlama isteği duyabilir. Otistikler en çok ellerine bakar ve yabancı nesnelermiş gibi onlarla oynarlar. Tedavi yaklaşımında yüz ve ellere ağırlık verilerek bedensel tanıma ve farkındalık amaçlanır. Yüz ve eller bedensel kimliğin en önemli parçalarıdır. (Saydam, 1989) Müzik terapisinde eller, en doğal ritm araçlarıdır. Elleri çırpmak, hem kendi bedensel ritmininin bir anlatımı, hem de dışarıdan verilen bir ritme eşlik olanağı sağlar. Ellerle yapılan stereotipik devinimler müzik ve dans düzeneği içinde terapist tarafından tekrarlanır. Bu tekrarlar stereotipik davranış için hem doyma ve taşma sağlar, hem de kendi paternini dışarıdan görme açısından "ayna" işlevi görür. Terapi grupla yapılıyorsa başka çocukların da aynı düzenek içinde yeralması müzik yardımı ile sağlanır. Burada da içten dışa yansıyan bozukluğun kompansasyonundan sözedilebilir. Çünkü bir savunma düzeneği olarak ortaya çıkan stereotipik davranış paterni başkaları tarafından kabul görüp kullanılmaktadır. Böylece otistik bir yaşantı olmaktan çıkar.

Yrd. Doç. Dr. Nevin Eracar