DİNAMİK AÇIDAN ANOREKSİYA NERVOZA
İlk psikanalitik açıklama, yemekten tiksindiği ve
açlık duygusunu yitirdiği için yemek yemeyi reddeden ve pilorospazmdan şüphelenilecek
kadar şiddetli kusmaları olan 13 yaşında bir kızın 6 yıl süren başarılı
psikanalitik tedavisinin sonuçlarının tartışıldığı Oberholzerin makalesiydi. Bu
durum, yoğun baba fiksasyonunu ve babadan çocuk sahibi olma isteği ile
açıklanmıştı. Bununla birlikte gıda reddi, penise sahip olma isteği olarak da
yorumlanmıştı. Klinik tablo erkek olma isteği ile babadan bir çocuk sahibi olma
arzusu arasındaki çatışmaya bağlanmıştı. Diğer klasik psikanalitik açıklamalar
da, yeme bozukluklarını içsel çatışmaların sembolik dışa vurumu olarak
açıklıyorlardı.
Waller
ve Kaufman, 1940'da bu çatışmanın doğasını daha spesifik olarak
gastroentestinal sistemi de içine alan hamilelik fantezilerinin sembolizasyonu
olarak “zaman zaman kompulsif yeme ile sonlanan, yemek yiyerek hamile kalma
fantezileri ve diğer zamanlarda da suçluluk ve bunun sonucu olarak gözlenen
gıda reddidir" şeklinde açıklamışlardır. Kabızlık, batındaki çocuğu
sembolize etmektedir ve amenore de hamilelik fantezilerinin doğrudan
göstergesidir. Amenore ayrıca genital cinselliğin inkarını da göstermektedir.
Bu yazarlar ailesel çatışmalar üzerinde de durmuşlardır. Ayrıca yeme
bozukluklarının yetişkinliğe geçerken uyum ihtiyacı ile tetiklendiğini ve
anoreksik hastaların infantil seviyeye gerilediğini belirtmişlerdir. Bu
makalede anoreksiya nervoza kavramı, cinselliğin reddedilmesi ve yemek ile
hamile kalma fantezilerinin göstergesi olarak açıklanmış ve babanın içe alınmış
fallusu ile hamile bırakılmanın bastırıldığı ve hastalarda bunun izlerinin
sürülmesi gerektiği vurgulanmıştır.
Hem
kontrol edilemeyen yeme isteğinde hem de yemek yemeyi reddetmede gıdanın
sembolik anlamlarını özetlemek gerekirse yemek yeme, elde edilemeyen aşka
doymak bilmez arzunun, öfke ve kinin ifadesi olabilir; veya erkek olma ve
penise sahip olmayı; hamile kalma ya da hamilelikten korkmayı temsil edebilir.
Öte yandan sahte bir güç duygusunu ve böylece kendini büyütmeye ya da erişkin
olmaya ve sorumluluk almaya karşı bir savunmayı gösterebilir. Yemek yeme ile
aşırı zihinsel uğraş, aileden vazgeçememenin ya da onlara karşı öfkenin bir
belirtisi olabilir.
Modern
psikanalitik çalışmalar sadece sembolik anlatımlardan uzaklaşmış ve çocuk
ebeveyn ilişkisi üzerine odaklanmıştır. Meyer ve Weinroth, hastalığın
başlangıcının puberte döneminde olduğunu ve kökeninin de ödipal çatışmaların
hatalı değerlendirilmesine bağlı olabileceğini vurgulamışlar ve bu hastalarda
preödipal yaşantıların erken etkilerini ödipal çatışmalar ile birleştirme
ihtiyacı üzerinde durmuşlardır. Nemiah, annenin aşırı koruyucu tutumu,
bağımlılık, sorgusuz itaat ve pasiflik üzerinde durmuştur. Boskind ve Lodahl,
anoreksiyada baba ile güçlü özdeşim ve hastalanmadan önce annelerinden daha
güzel olma isteğini vurgulamışlardır. Bemporad ve Ratey, baba kız ilişkisindeki
aksaklıkları gözlemlemiş ve babasının yüzeyde ilgili ve destekleyici görünmekle
birlikte, kızı kendisine ihtiyaç duyduğunda onu duygusal yönden yalnız
bıraktığını, ayrıca kendi vermediğini kızından bekleme eğiliminde olduğunu
vurgulamaktadırlar.
Çoğunlukla
mutsuz bir beraberlik yaşamakta olan anne ve baba birbirlerinden
bulamadıklarını kızlarından beklemektedirler. Meng, anoreksiya nervozadaki
gerilemenin nörozlarda gözlenen gerilemeden daha farklı olduğunu gözlemlemiş ve
psikozdaki gerileme ile karşılaştırmıştır. Anoreksik hastalardaki gerilemenin
nörozdaki gerilemeden çok daha derin ve çok daha içgüdüsel olduğunu belirterek
bu durumun "organ psikozu" olarak adlandırılmasını önermiştir. Meng,
ego yapısındaki bozulma üzerinde de durmuştur. Nevrozda ego sadece ikincil ve
niceliksel olarak bozulmuştur ve temel fonksiyonlarını değiştirmeden kendini
semptomlara uydurur. Semptomlar iç çatışmaların göstergesidir fakat ego temel
olarak sağlamdır. Psikozda ise egoda birincil yapısal bozulma vardır.
Meng'in
açıklamaları özellikle Amerikan literatüründe çok fazla dikkat çekmemiştir.
Sadece Eissller "ego bozulması" kavramını kendi hastalarında
gözlemlemiştir. Sonuçta Eissller, anne çocuk ilişkisi üzerinde durmuş, anneye
bağımlılığın nevrotik bozukluklarda da çok sık görüldüğünü ancak bunun ego da
bozulmaya yol açmadığını anoreksiya nervozada ise bu bağımlılığın ego
bozulmasına yol açtığını belirtmiştir.
1938'de
Nicolle, anoreksiya nervozanın prepsikotik olarak değerlendirilebilecek ciddi
mental bozukluk olduğunu ifade etmiş ve duygulanımda küntlük gibi şizofreniye
benzer yönlerine dikkat çekmiştir.
Yeme
bozukluklarında gruplandırma ihtiyacı üzerinde tartışmalar ancak 196O'lı
yıllarda başlamıştır. Daha önceleri anoreksiya nervozayı alt gruplara ayırma
ihmal edilmiş ve bu fikir ileri sürüldüğünde bu olasılık reddedilmiştir. King,
21 hastalık örnekleminde, 9 hastada yemek yemenin reddinin sanrı veya
depresyona ikincil olduğunu, 12 hastanın ise yemek yememekten zevk aldığını
gözlemlemiştir. Sınırlayıcı anne ve pasif baba tarafından yetiştirilme, önemsiz
hırsızlıklar, cinsel düşüncelerden nefret, paranoid duyarlılık ve obsesyonel
düşünceleri ikinci grubun ortak özellikleri olarak belirtmiştir.
1969'da
Daily, anoreksiya nervoza tanısı almış 140 kadından oluşan hasta grubunu
etiyolojik olarak histerik, obsesif ve karışık tip olarak üçe ayırmıştı.
Obsesif grubun kontrolünü kaybetme ve kilo alma korkusu ile yemek yemeyi
reddettiğini; ancak diğer insanlar için yemek hazırlamaktan zevk aldığını;
yemekten sonra istemli olarak kustuğunu; ve aşırı aktivitede bulunduğunu
belirtmiştir. Histerik gruptaki hastaların ise hiç yemek yemeye eğilimleri
olmadığını vurgulamıştır.
Usakov,
65 olguyu yorumlayan yazısında zayıf olma arzusunun önemini vurgulamıştır.
Selvini, 1972'de tedavi ettiği 26 hastanın gözlemlerine dayanan makalesinde
bedenin yıkılamaz ve tehditkar olarak algılandığını ve beden üzerine kontrolün
artmış olduğunu vurgulamıştır.
Anoreksiya nervoza tanısı için bir ölçüt olarak önerildiğinden,
amenorenin psikanalitik açıklamaları önemlidir. Psikanalitik öğretiye göre
yemek yemenin reddi, cinselliğin reddinin kılık değiştirmiş şekli olarak
açıklanmıştır. Amenore ayrıca bilinçdışı hamilelik korkularına karşı bir
savunma olarak gösterilmiştir. Crips, anoreksik kızların kardeşlerinden daha
yüksek doğum ağırlığına sahip olduklarını ve menarşın daha erken yaşta
başladığını, olgunlaşmamış kişilik ile cinsel uyum çabalarının hastalığı
tetiklediğini belirtmiştir.
Selvini,
hamilelik fantezilerinin seyrek olduğunu ve gözlemlendiğinde ise gerçek cinsel
korkularla ilişkili olmayıp daha ilkel yaşantıların cinsel sembolü
olabileceğini belirtmiştir.Bruch, bu hastaların tüm gelişimlerinde bozukluk
olduğunu, bu nedenle cinsel alanda da normal fonksiyon gösteremediklerini ve bu
hastalar için kilo artışı, menstruel kanama ve rahatsız edici cinsel dürtüler,
beden şeklinde değişiklik gibi puberte değişikliklerinin, hazır olmadıkları bir
değişimi temsil ettiğini ve yemek yeme ile aşırı uğraşın kontrol kaybı
korkusuna karşı bir savunma olduğunu belirtmiştir. Katı rejim yapmanın bunu
başarmanın bir yolu olarak görüldüğünü ifade etmiştir. Bu hastalarda puberte ve
yaşa uyumlu cinsellikle baş edememe değişik şekillerde gözlenmektedir. Bir
kısmı bu konu ile ilgilenmez ve hastalık ilerledikçe izolasyonu artırıp, yalnız
kalmayı tercih ederken, diğer kısmının ise çocukluk yıllarından itibaren erkek
olma fantezileri ile bu durumu dengelediğini çünkü onlar için erkek olmanın
etkin olma ile eş anlamlı olduğunu vurgulamıştır.
Yeme
bozukluklarında hiperaktivite özellikle psikanalitik literatürde ihmal
edilmiştir. Thomee, hiperaktiviteyi tartışmış ve diğer tüm semptomlar gibi bu
durumu da dürtü bozukluğu olarak tanımlamış ve hamile kalma korkusunun
dışavurumu olarak değerlendirmiştir.17 Bruch, hiperaktivitenin bu hastalar
tarafından zayıf kalmalarına yardımcı olması şeklinde mantıksallaştırıldığını
ve bu amaçla kullanıldığını ifade etmiş ve otonomi duygularındaki ciddi
eksikliğin farkına vardıklarında hiperaktivitenin ortaya çıktığını
belirtmiştir.
Son otuz
yılda Hilde Bruch, yeme bozukluklarının anlaşılmasına önemli katkılarda
bulunmuştur. Hem anoreksik hem de bulimik hastalarda gıdanın sembolik anlamı
doğru olmasına rağmen, bu hastaların gıdayı anksiyete ve psikolojik sorunları
çözmede nasıl hatalı kullandıklarının anlaşılmasının gerektiğini vurgulamıştır.
Anne-çocuk ilişkisi üzerinde durmuş ve çocuğun ihtiyaçları ile çevresel
yanıtlar birbiriyle uyuşmadığında algısal farkındalığın şaşkınlıkla
sonlandığını ve böyle bireylerin aç mı, tok mu, olduklarını anlayamadıkları
gibi yemeye olan ihtiyaçlarını da diğer rahatsız edici duyumlardan ayırt
edemediklerini belirtmiştir. Daha sonra anoreksik hastaların davranışını özel
ve sıradışı nitelikleri olan bir kişi olarak hayranlık ve değer kazanmak için
çılgınca bir çaba olarak değerlendirmiştir. Son yıllarda ise hastalığın en
zayıf ve özel olmak için rekabet duygusu şeklinde değişebileceğini
belirtmiştir.
Bulimiya Nervoza
Bulimiya
nervoza, yeme krizleri, mideyi boşaltma çabalan ve normal kiloda olmaları ile
anoreksiya nervozadan ayrılır. Bruch, anoreksiya ve bulimiyanın birbirinden
farklı durumlar olduğu görüşündedir. Bruch'a göre anoreksik kişilerin katı ve
disiplinli olmalarına karşılık bulimik kişilerin davranışı impulsif, sorumsuz
ve disiplinsizdir. Bruch'un bu görüşü diğer araştırmacılar tarafından
desteklenmemektedir. Onların bulgularına göre, anoreksiya hastalarının
%40-50'sinde bulimiya da görülmekte ve bir çok kişinin yaşamı boyunca bu iki
durum birbirinin yerini alabilmektedir. Bu nedenle bulimiyareksiya terimini
kullananlar vardır.
Mintz,
bu iki hastalığı bir madalyonun iki yüzüne benzetmiştir ve bastırma ve inkar
gibi savunma düzenekleri yetersiz kaldığında yeme krizleri oluşmakta ve
anoreksiyadan bulimiyaya geçiş olduğunu belirtmektedir.
Bulimiyada süperego kontrolünde ve ego gücünde bir yetersizlik söz
konusudur ve bu yetersizlik özellikle de madde bağımlılığı gelişmesine ve
hastanın zarar verici cinsel ilişkilere girmesine yol açar. Mintz, bulimik
hastaların kişiler arası ilişkileri dış ortamdan gelebilecek cezalandırma ve
zararları alma yolu alarak kullandıklarını belirtmektedir. Mintz'e göre
cezalandırılma duygulan ebeveynlere karşı bilinçdışı agresyonların sonucudur ve
bu agresyon daha sonra zarar verilmek üzere gıdaya döndürülmüştür.
Doç. Dr. Gamze Akyüz’ün, Ege Psikiyatri Sürekli
Yayınları, Yeme Bozuklukları Sayısı’ndaki yazısından uyarlanmıştır.